・主たる精神障害−解離性障害
・推定発病年月−不詳
・発病から現在までの病歴−小さい頃よりもうひとり自分がいると感じており、中学１年から不登校、高校１年時○○メンタルクリニックへの通院。希死、意向低下などが強まり当院初診。通院治療を続けているが状態がなかなか改善しない。
・現在の病状、状態など−抑鬱状態（思考・運動抑制）　憂鬱気分　その他（健忘）　不安及び不穏（解離・転換症状）
・病状・状態などの具体的程度、症状−抑鬱気味、意思低下が続いており、中々改善しない。頭の中に十数人の別人格がおり、時々人格交代がある。

・生活能力の状態　現在の生活環境（在宅・単身）
・日常生活能力の判定
　適切な食事摂取−自発的に出来るが援助が必要
　身辺の清潔保持及び規則正しい生活−援助があればできる
　金銭管理と買物−おおむねできるが援助が必要
　通院と服用−適切にできる
　他人との意思伝達・対人関係−援助があればできる
　身辺の安全保持・危機対応−おおむねできるが援助が必要
　社会的手続きや公共施設の利用−おおむねできるが援助が必要
　趣味・娯楽への関心及び文化的社会的活動への参加−援助があればできる

・日常生活能力の程度
　精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする

・具体的程度、状態など
　うつ状態が続いており、中々改善しない。自発的に行動できる時もあるが、悪化時には離床も困難となる。